Sol·licitud d'informes o documentació clínica

D'acord amb la Llei 41/2002, de 14 de novembre, bàsica reguladora de l'autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d'informació i documentació clínica, l'Hospital de Mataró garanteix els drets d'accés a la història clínica següents.

El pacient té dret d'accés a la documentació de la seva història clínica i a obtenir una còpia de les dades que hi figuren. Aquest dret no es pot exercitar en perjudici del dret de terceres persones a la confidencialitat de les dades que hi constin en interès terapèutic del pacient, ni en perjudici del dret dels professionals participants en l'elaboració de la història, els quals poden oposar al dret d'accés la reserva de les seves anotacions subjectives.

En el cas dels pacients difunts, només es facilita l'accés a la història clínica a les persones vinculades a aquest/a per raons familiars o de fet, excepte que el difunt ho hagi prohibit expressament i així s'acrediti. En qualsevol cas, l'accés d'un tercer a la documentació clínica motivat per un risc per a la seva salut es limita a les dades pertinents. No es facilita informació que afecti la intimitat del difunt, sobre les anotacions subjectives dels professionals, ni aquella que perjudiqui tercers.

La història clínica és un instrument destinat fonamentalment a garantir l'assistència adequada del pacient. Comprèn el conjunt de documents relatius als processos assistencials de cada pacient, amb la identificació dels metges i la resta de professionals que hi han intervingut. Això permet assolir la màxima integració possible de la documentació clínica de cada pacient.

Qui pot sol·licitar una còpia de la història clínica?

  • El titular de la història clínica degudament acreditat.
  • La persona que el titular autoritzi, degudament acreditada (l'autorització queda registrada per escrit).
  • En cas de menors d'edat o persones incapacitades legalment, el tutor o representant legal degudament acreditat (llibre de família en cas dels pares).
  • L'autoritat judicial.

Quines dades de la història clínica es poden sol·licitar?

  • Les exploracions practicades (radiografies, analítiques, TAC, ecografies, etc.).
  • Els informes clínics assistencials.
  • El curs clínic amb les reserves esmentades per la Llei.

Quins tràmits s'han de fer?

  1. Formalitzar la sol·licitud del centre.
  2. Recollir personalment la documentació o delegar-ne la recollida en una altra persona autoritzada pel titular.
  3. Signar un document on queda constància que s'ha entregat la documentació.